Attīstoties medicīnas tiesībām, ir mainījies arī pacienta un ārstniecības personas/iestādes tiesisko attiecību vispārējais raksturojums. Tiesību zinātnē kopumā vairs netiek atbalstīta paternālisma jeb aizbildnieciskā pieeja pacientam. Iezīmējas virziens, kur tiesiskie līdzekļi ir vērsti uz pacientu kā patstāvīgu tiesību subjektu ar specifiskām tiesībām, pienākumiem un atbildību.

Pasaules un arī Latvijas praksē (piemēram, E. Filipsona, M. Dzelzs­kalna lietas) iezīmējas tendence paaugstināt ārstniecības personas/iestādes atbildības līmeni viņa tiesiskajās attiecībās ar pacientu. No vienas puses, tas vērtējams kā pozitīvs aspekts, uzsverot pacienta kā tiesību subjekta tiesības. No otras puses, nepieciešams konkretizēt pacienta un ārstniecības personas/ iestādes tiesisko statusu, atzīmējot arī pacienta pienākumus un atbildību savstarpējās attiecībās.

Mūsdienās norisinās medicīnas tālāka attīstība² (piemēram, gēnu inženierija). Līdz ar to medicīniskā iejaukšanās attiecībā uz pacientu kļūst daudz personiskāka. Iezīmējas jaunas tiesiskas problēmas, kas vēl nesenā pagātnē nebija pietiekami apzinātas un aktuālas. Piemēram, saduras pacienta "privātuma, autonomijas princips"³ un nākotnes revolucionāro ārstniecības līdzekļu (kā stobršūnu preparātu) medicīniskās izpētes aspekti; kļūst aktuāla pacienta ģenētiskā raksturojuma un genoma tiesiskā aizsardzība tādās jomās kā darba tiesiskās attiecības, apdrošināšanas tiesiskās attiecības, ģimenes tiesiskās attiecības, audu, orgānu transplantācija, ārstniecība utt.

Par pacienta un ārstniecības personas/ iestādes tiesisko attiecību kodolu, mūsdienu skatījumā,⁴ nosacīti var uzskatīt pacienta gribu, kam tieši un netieši ir pakārtotas tālākās pušu savstarpējās tiesiskās attiecības. Bet pacienta gribas institūts ir samērā komplicēts un ietver daudzas tiesiskas nianses un problēmas.

Šā raksta mērķis ir analizēt pacienta gribas institūta vēsturisko attīstību, kas atklāj tā rašanās cēloņus un tiesiskos aspektus, kā arī dod iespēju prognozēt pacienta gribas institūta nākotnes transformāciju pacienta un ārstniecības personas/iestādes tiesiskajās attiecībās.

Pacienta gribas institūts senajos laikos (līdz 5. gs.)

Pacienta griba pirmatnējā sabiedrībā

Pirmatnējai sabiedrībai (2 milj.g. p.m.ē.–5. gs. p.m.ē.) bija raksturīga kolektīva ārstniecība, ko veica vairāk pieredzējušie, vecie ļaudis. Tikai vēlākā posmā radās profesionāli reliģiska kulta kalpotāji, kas pildīja arī ārstniecības pienākumus.⁵ Pacienta stāvoklis šajās sabiedriskajās attiecībās bija nestabils, nenoteikts. Vienā attiecību pusē vienmēr bija pacients, bet kā ārstniecības persona iestājās kopiena, un vēlākā periodā – neprofesionālas ārstniecības personas (kulta kalpotāji).

Pēc vispārēja principa ārstniecības mērķis ir vērsts uz pacienta veselību, ārstniecībai jāatbilst pacienta interesēm. Apskatot pirmatnējās ārstniecības metodes, var secināt, ka objektīvu apstākļu dēļ trūka medicīnas zināšanu, kur gan šo nepilnību aizstāja ar reliģijas aizmetņa – maģijas kulta – palīdzību ārstniecībā. Piemēram, vispirms tika izmantoti dabas ārstniecības līdzekļi; radās medicīniski instrumenti no akmens, kaula, ko vēlāk aizstāja metāls; sāka izmantot narkotiskos līdzekļus sāpju noņemšanai.⁶ Medicīnas zināšanu attīstība pozitīvi ietekmēja ārstniecības metožu kvalitatīvo aspektu, kas, nenoliedzami, ir pacienta interesēs.

Visticamāk, ka pirmatnējai sabiedrībai bija raksturīga pacienta gribas neievērošana, kā arī ārstniecībai bija rituāla raksturs. To varētu izskaidrot ar vairākiem apsvērumiem:

1) kā izdzīvošanas nosacījumu – no vienas puses, atsevišķs cilvēks varēja izdzīvot tikai kopienā (piemēram, izraidīšanu no kopienas kā sodu pielīdzināja nāves sodam). No otras puses, kopienai kā veselumam bija nozīmīgs katrs tās loceklis (piemēram, pārtikas ieguvē, cīņā ar dzīvniekiem, citām kopienām);

2) līdz ar to kā kopienas autoritāti, jo kopiena savus mērķus varēja sasniegt, panākot kopienas locekļu disciplīnu, paklausību;

3) kā pacienta attieksmi pret pārdabiskajiem spēkiem, jo nepaklausībai varēja sekot lāsti, dievu sodi, ņemot vērā, ka ārstniecība tika cieši saistīta ar reliģijas aizmetņiem.

Līdz ar to var secināt, ka pirmatnējai sabiedrībai bija raksturīga kolektīva aizbildnieciskā pieeja⁷ pacientam. Visticamāk, ka pacienta griba (ja tādu pacients izteica) netika ņemta vērā. Pamatā objektīvu apstākļu dēļ ārstniecībā priekšplānā izvirzījās kopienas publiskās intereses.

Ārstniecības pārstāvji antīkajos laikos

Antīkās sabiedrības ārstniecībā blakus pacientam kā ārstniecības personas jau parādās noteiktākas personu kategorijas. Piemēram, Mezopotāmijā Hamurapi kodekss (aptuveni 2250. g. p.m.ē.) nodala:

1) ārstus priesterus (viņi pielūdza dievu – dziedinātāju Ea – un viņa dēlu Marduku un nodarbojās tikai ar iekšējo medicīnu ("privileģēto" mākslu));

2) ķirurgus amatniekus (tiesiskā ziņā gandrīz pielīdzināti ārstiem priesteriem);

3) pirtniekus, zāļu tirgotājus u. c. – viņi daļu darba, ko ārsti uzskatīja par necienīgu, veica patstāvīgi, kā ārstu palīgi.⁸

Līdz ar to pacienta stāvoklis ārstniecībā kļuva konkrētāks, stabilāks. Nodalot ārstniecības personām darba pienākumus, tika konkretizēts pušu tiesiskais statuss, kā arī konkretizēts ārstniecības personu darba apjoms (iekšējās slimības, ķirurģija, farmācijas iedīgļi utt.). Pozitīvi vērtējama ārstniecības tiesiskā regulējuma veidošanās, kā arī joprojām saglabājas reliģijas ietekme ārstniecībā (piemēram, ārsti priesteri).

Ēģiptē pirmsākumos ārstniecību veica dziednieki, bet vēlākā posmā tie bija ārsti terapeiti, ārsti ķirurgi (ārsti tika iekļauti priesteru kārtā), vārdotāji.⁹ Te parādās vēl kāda iezīme – vārdotāji tika izstumti no ārstu loka, kas apliecina jau agrīnu tieksmi norobežoties no viltus, no vairāk vai mazāk neobjektīvas medicīniskas pieejas ārstniecībā.

Grieķijā izveidojās asinsradinieku dzimta Asklepiādi (uzskatīja, ka cēlušies no dieva Asklēpija), kur ārsta profesijas zināšanas tika nodotas vīriešu dzimuma pēcnācējiem. Nespējot aptvert augošo ārstniecības pieprasījumu, šī dzimta sāka pieņemt apmācībai jaunekļus ārpus dzimtas. Iepriekš nebija aktuālas nepieciešamības pēc savstarpējo attiecību tiesiskā regulējuma (jo to samērā veiksmīgi aizstāja dzimtas tradīcijas, paražas), bet, ienākot dzimtā svešiem cilvēkiem, situācija mainījās. Un izstrādātais Hipokrāta zvērests (kas tika nodots, noslēdzot mācības Asklepiādā) būtībā pildīja tiesību normu funkcijas.¹⁰

Asklepiādas institūts vēsturē apliecina, ka ārstniecības un ārstu nozīme sabiedrībā pieaug. Šī nodarbošanās tiek uzskatīta par dzimtas godu, ar kuru nodarboties tiesīgs ierobežots personu loks. Turklāt tiek mēģināts regulēt ne tikai pacienta un ārsta, bet arī ārstniecības personu savstarpējās tiesiskās attiecības. Hipokrāta zvērests ir vērtējams kā "mācekļa un viņa skolotāja sadarbības līgums".¹¹ Hipokrāta zvērestā var nošķirt divas daļas:

1) mācekļa apņemšanās savā darbībā pret savu skolotāju;¹²

2) ārsta ētikas pamatprincipi, arī attiecībā pret pacientu.¹³

Arī senajā Indijā rodas arodi augstākstāvošo kastu vajadzību apmierināšanai,¹⁴ starp kuriem minēts arī ārsts,¹⁵ bārddzinis.¹⁶ Pie tam iezīmējas darba īres tiesiskās attiecības šo arodu tiesiskajā regulējumā.¹⁷ Līdz ar to secināms, ka netieši to var vērtēt arī kā tiesiskās pieejas pret pacientu kā patstāvīgu tiesību subjektu veidošanos.

Paralēli ārstiem asklepiādiem (kuriem bija arī palīgpersonāls, kas vāca, pagatavoja ārstniecības līdzekļus, palīdzēja ārstiem, pat veica nelielas ķirurģiskas operācijas; kā arī ceļojošie "zāļu tirgotāji" (no gr. val. pharmakopolai))¹⁸ pastāvēja arī:

1) reliģiskā ārstniecība – to veica priesteri tempļos. Ārstniecības pamatā bija pacienta lūgšanas, ziedojumi, attieksme ("ja pacients ticēs, tad palīdzēs"). Tempļus apmeklēja pamatā neārstējami pacienti vai pacienti, kurus neapmierināja ārstu asklepiādu ārstniecības metodes (asins nolaišana, ķirurģiskas operācijas u.