Konstatētu noziedzīgu nodarījumu, kas saistīti ar ārstniecības personu prettiesisku rīcību, tradicionāli ir maz. Tā, piemēram, gadiem ilgi nav ticis konstatēts neviens tāds noziedzīgs nodarījums kā Krimināllikuma (turpmāk – KL) 135. pantā minētais "Aborta neatļauta izdarīšana" vai 136. pantā minētais – "Piespiešana izdarīt abortu". Savukārt KL 138. pants "Ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana" piemērots, uzsākot sešus kriminālprocesus 2019. gadā (trīs pēc KL 138. panta pirmās daļas un trīs pēc otrās daļas). Arī 2018. gadā kopējais nodarījumu skaits, kas reģistrēts pēc KL 138. panta, ir trīs noziedzīgi nodarījumi – attiecīgi viens pēc normas pirmās daļas un divi pēc normas otrās daļas.¹ Varētu teikt, ka dinamikā pieaugums ir dubultā, taču nodarījumu skaits kopējā noziedzīgo nodarījumu struktūrā ir niecīgs, taču rezonanse sabiedrībā ir nesalīdzināmi lielāka, kad kriminālsodāmu nodarījumu ir izdarījusi ārstniecības persona.

Attiecībā par ārstniecības personu izdarītiem noziedzīgiem nodarījumiem pret personas veselību KL XIII nodaļā ietvertajās normās saskatāma daudzveidība normu uzbūvē – nodarījumi ar materiālu un formālu sastāvu. KL ietvertas vairākas normas, kurās paredzēta atbildība par nodarīto kaitējumu, ja to izdarījusi ārstniecības persona, turklāt ar noteiktu specializāciju. Tā, piemēram, KL 135. panta "Aborta neatļauta izdarīšana" pirmajā daļā nodarījuma subjekts ir ārstniecības persona, kurai ir tiesības izdarīt abortu. Savukārt tās pašas normas otrajā daļā atbildība par aborta izdarīšanu paredzēta kā ārstniecības personai, kurai nav tiesību veikt abortu, tā arī jebkurai citai personai, kas atbilst vispārējā subjekta statusam. Speciālā subjekta pazīme "ārstniecības persona" ietverta tikai KL 139. panta "Cilvēka audu un orgānu nelikumīga izņemšana un izmantošana" ceturtajā daļā, tāpat KL 139.¹ panta "Cilvēka audu un orgānu donora un recipienta vervēšana" otrajā daļā līdztekus kvalificējošām pazīmēm "mantkārīgs nolūks" un "personu grupa". Pēc uzbūves minētie divi sastāvi ir formāli, t.i., normā minēto sastāvu pazīmēs nav ietvertas kaitīgās sekas, un atbildība iestājas par aizliegto darbību īstenošanu.

Savukārt KL 138. pantā "Ārstniecības personu profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana" nodarījuma subjekts ir tikai ārstniecības persona un nodarījuma sastāvs pēc uzbūves ir materiāls. Atbildība iestājas, ja nodarījuma sekas ir smags vai vidēji smags miesas bojājums, – normas pirmajā daļā, vai cietušā inficēšana ar imūndeficīta vīrusu, B vai C hepatītu, vai nodarījums bijis par iemeslu cietušā nāvei, – normas otrajā daļā. Atbildība iestājas, ja ārstniecības persona profesionālos pienākumus nav pildījusi vai tos pildījusi nolaidīgi un rezultātā iestājušās normā paredzētās sekas. Līdz ar to kā neatņemams nodarījuma sastāva objektīvās puses elements ir cēloņsakarība starp nodarījuma cēloni, kas ir profesionālo pienākumu nepildīšana vai nolaidīga pildīšana, un sekām – personas inficēšana, normā ietvertie vismaz vidēji smagi miesas bojājumi vai nāve. Ja sekas ir mazāk smagas, persona var vērsties tiesā civiltiesiskā kārtībā, kā arī prasīt atlīdzinājumu no Ārstniecības riska fonda (turpmāk – ĀRF).

Statistiski pretēja situācija tiesvedībai attiecīgajās krimināllietās konstatējama pieteikumu skaita pieaugumā Veselības inspekcijai sakarā ar nodarīto kaitējumu. Veselības inspekcijas publiski pieejamā informācija liecina, ka arvien vairāk personu vēršas ĀRF sakarā ar nodarīto kaitējumu, un šajā informācijā norādītas arī jomas, par kurām saņemts visvairāk sūdzību. 2019. gadā inspekcija izskatījusi lielāko iesniegumu skaitu ĀRF pastāvēšanas vēsturē – 254 iesniegumus. Kaitējuma esība pacienta veselībai vai dzīvībai noteikta 44 gadījumos, noteiktā kaitējuma apmērs svārstījies robežās no 1 % līdz 100 %. 2019. gadā ĀRF iesniegumi, salīdzinot ar 2018. gadu, joprojām visbiežāk izskatīti četrās jomās: traumatoloģijā – 51, ķirurģijā – 47, ginekoloģijā un dzemdniecībā – 32, zobārstniecībā – 27 iesniegumi.²

Atbilstoši Pacientu tiesību likuma 16. panta pirmajai daļai pacientam ir tiesības uz atlīdzību par viņa dzīvībai vai veselībai nodarīto kaitējumu (arī morālo kaitējumu), kuru ar savu darbību vai bezdarbību nodarījušas ārstniecības iestādē strādājošās ārstniecības personas vai radījuši apstākļi ārstniecības laikā, kā arī tiesības uz atlīdzību par izdevumiem, kas saistīti ar ārstniecību (turpmāk – ārstniecības izdevumi), ja ārstniecība ir bijusi nepieciešama, lai novērstu vai mazinātu ārstniecības personas vai ap­stākļu ārstniecības laikā nodarītā kaitējuma nelabvēlīgās sekas pacienta dzīvībai vai veselībai. Savukārt atbilstoši minētās normas piektajai daļai atlīdzību neizmaksā, ja tā jau veikta civilprocesā vai kriminālprocesā. Ja persona vēlas pārsūdzēt Veselības inspekcijas noteiktās atlīdzības apmēru, ko izmaksā no ĀRF atbilstoši aprēķiniem saskaņā ar Ministru kabineta noteikumiem Nr. 1268 "Ārstniecības riska fonda darbības noteikumi",³ tas izskatāms administratīvajā procesā tiesā.

Ārstniecības lietās kriminālprocesā nodarījumos ar materiālu sastāvu, administratīvajā procesā un civilprocesā ir jākonstatē cēloņsakarība starp ārstniecības personas darbību vai bezdarbību un ārstniecības rezultātā radušos kaitējumu. Cēloņsakarības konstatēšanas un vērtēšanas kritēriji Latvijā un citās valstīs ir atšķirīgi. Šī raksta mērķis ir izpētīt cēloņsakarības jautājumus ar ārstniecību saistītās lietās kriminālprocesā un administratīvajā procesā.

Cēloņsakarība filozofijā un tiesībās

Nodarījumos ar materiālu sastāvu ir nepieciešams konstatēt cēloņsakarību starp ārstniecības personas prettiesisku rīcību un kaitīgajām sekām. Cēloņsakarības jautājums ir gadsimtiem pētīts dažādās zinātnes nozarēs, pirmkārt, filozofijā. Filozofs I. Vedins savos darbos norāda uz Aristoteļa⁴ cēloņu klasifikāciju un cēloņsakarību kā vienu no sakarības veidiem.⁵ Filozofijā cēloņsakarība ir definēta kā mijiedarbība, kurā viena parādība noteiktos apstākļos rada citu parādību, savukārt cēlonis ir tas, kas izraisa noteiktas sekas, bet sekas ir tas, ko radījis noteikts cēlonis.⁶ Salīdzināmo krimināltiesību aspektā filozofijas jautājumiem pievērsusies arī pētniece A. Beļska, citējot ASV zinātnieku L.A. Zeibertu, kam var tikai piekrist, ka "filozofija nevar atrisināt krimināltiesību problēmas, tomēr krimināltiesības nedrīkst ignorēt filozofiju kā disciplīnu, jo tā sniedz skaidrojumu tiesību jēgai, mērķiem un būtībai, ko nereti aizmirst praktizējoši juristi".⁷ Apskatot jautājumu par cēloņsakarību krimināltiesībās, kurā autors pieskaras arī jautājumam par cēloņsakarību civiltiesībās, tiesībzinātnieks Pauls K. Rju jau 1958. gadā, izskatot dažādu Eiropas valstu un ASV zinātnieku teorijas cēloņsakarības problemātikā, nonāca pie secinājuma, ka cēloņsakarības jautājums saistāms ar dabas zinātni, sociālām un humanitārām zinātnēm – katrā ar savu nozīmi. Cēloņsakarības jautājums krimināltiesībās var būt atšķirīgs, tiesību politiku noteiktā sabiedrībā saistot ar taisnīguma izpratni.⁸ Pētot dažādas tiesību teorijas ASV un Latvijas krimināltiesībās, A. Beļska secina, ka "filozofijā arvien aktuāla ir diskusija, vai cēlonība uztverama kā apriori kategorija, par ko vispār nav iespējams runāt cēlonisko likumu terminos, vai tomēr pastāv šāda nosacīta iespēja analizēt cēloņsakarību Tāpēc tiesību zinātnē vispirms nepieciešams pamatot, kurai no izvirzītajām cēloņsakarības interpretācijām dodama priekšroka. Līdz ar to pamatots ir juridiski centrētās pieejas pārstāvju arguments, ka cēloņsakarībai tiesību zinātnē ir sava unikāla izpratne, kas būtiski atšķiras no cēloņsakarības izpratnes citās zinātnēs".⁹ No minētā pētījuma redzams, ka tieši bezdarbības jautājums tiesībās ir radījis problēmu to izskaidrot ar dabaszinātņu likumiem.¹⁰ Pieņēmums, ka noziedzīga bezdarbība ir reālais noziedzīga nodarījuma cēlonis, rada problēmu metodoloģiskā aspektā – vai drīkstam kaut kā neesību uzskatīt par reālo cēloni?¹¹ Atbildē uz savu uzdoto jautājumu filozofs I. Vedins skaidro: "Bezdarbība ir noteikto seku reālais cēlonis tikai tad, ja atbilstoša darbība ir nepieciešams un pietiekams pamats, lai radītu pretējas sekas. Piemēram, ārstniecības pienākumu nepildīšana noteiktos apstākļos uzskatāma par cietušā nāves iemeslu atbilstoši Krimināllikuma 138. panta 2. daļai."¹²

Cēloņsakarības jautājumiem krimināltiesību aspektā pēdējā laikā vispamatīgāk pievērsies Ģenerālprokuratūras virsprokurors M. Leja, iedziļinoties dažādas cēloņsakarības teorijās krimināltiesībās un tiesu praksē Latvijā, Austrijā, Šveicē un Vācijā savas grāmatas XI nodaļā.¹³ Argumentēti kritizējot citas teorijas, dominējošā izskatītajās ārvalstu teorijās un praksēs, kā arī piemērotākā Latvijā, autora ieskatā, ir ekvivalences teorija. Attiecībā uz cēloņsakarību bezdarbībā M. Leja norāda: "Bezdarbība ir cēloniskā sakarā ar kaitīgajām sekām tikai tad, ja, izpildot savu pienākumu, sekas būtu novērstas."¹⁴ Kā norāda pētniece E. Vīnkalna, ekvivalences teorija guvusi atbalstu arī Latvijas krimināltiesībās, jo tā atspoguļo cēloņsakarības objektīvo raksturu starp darbību vai bezdarbību un tās izraisītajām kaitīgajām sekām. Teorijas nostādnes atbalstu guvušas arī Latvijas krimināltiesībās.¹⁵ Savukārt krimināltiesību aspektā Latvijas Universitātes profesors U. Krastiņš cēloņsakarību pētījis, atzīstot galvenā cēloņa teoriju kā noteicošo.¹⁶ Cēloņsakarības aspektam civiltiesībās pievērsies pētnieks Ģ. Strazdiņš, apskatot cēloņsakarību ekvivalences un adekvātuma teorijas aspektā senus, taču interesantus tiesu prakses piemērus.¹⁷

Pētot cēloņa iedalījumu šaurākā un plašākā nozīmē, filozofs I. Vedins norāda, ka šaurākā nozīmē cēlonis ir parādība, kas tieši izraisa noteiktas sekas, savukārt plašākā nozīmē ir domāti visi apstākļi, kas saistīti ar seku rašanos.¹⁸ Cēlonības plašākās nozīmes izpratne cieši saistās ar nosacījuma vai ekvivalences teoriju, kuras klasiskais pārstāvis ir angļu filozofs Džons Stjuarts Mills (John Stuart Mill, 1806–1873). Saskaņā ar šo teoriju cēlonis ir visu nosacījumu kopa, kas izraisa noteiktu parādību, līdz ar ko jebkura determinācija, kas tieši vai netieši ir saistīta ar noteiktām sekām, tiek uzskatīta par cēloņa daļu.¹⁹

Raugoties no cēloņsakarības definīcijas, rodas pamatots jautājums, vai arī netieši saistīts apstāklis uzskatāms par cēloni, izraisa sekas un vērtējams izskatāmā lietā? Kā savā darbā norāda M. Leja, "ekvivalences teorijas pamatā ir cēloņsakarības filozofiski dabaszinātniskā izpratne. Šī teorija katru no cēloņiem uzskata par patstāvīgu, kas nepieciešams tāpēc, ka jurisprudencē jānoskaidro, vai pastāv sakarība starp konkrētās personas rīcību, respektīvi, vienu no cēloņiem un sekām. No visu cēloņu (nosacījumu) līdzvērtīguma izriet, ka cēlonis juridiskā nozīmē nezaudē savu nozīmi, ja bez tā vēl citi cēloņi (nosacījumi) veicinājuši seku iestāšanos".²⁰ Apskatot šo jautājumu Austrijas tiesu praksē, M. Leja atsaucas uz Austrijas Augstākās tiesas lietu, kurā secināts, ka "ekvivalences teorijas izpratnē katrs apstāklis, kas veicinājis to, ka konkrētā notikumu gaitā iestājušās noteiktas sekas, ir cēlonisks šīm sekām, tātad ir viens no cēloņiem".²¹ Līdz ar to arī ar izskatāmo lietu saistītie veicinošie apstākļi, bez kuriem kaitīgās sekas neiestātos, tiek uzskatīti par cēloni.

Cēloņsakarība kriminālprocesā izskatītajās lietās

Turpmāk analizētajās lietās redzams, ka situācijas ir atšķirīgas, kad cēloņsakarību veidojošo notikumu virkne aizsākas ar citu personu krimināla rakstura darbībām un sekojošu ārstniecības procesu un kad cēloņsakarības aizsākums ir saslimšana. Parasti lietās iesaistītas vairākas ārstniecības personas un pat dažādas iestādes, līdz ar ko cēloņsakarības konstatācija ir bijusi visai komplicēta, nodalot katras personas rīcību un tās ietekmi uz sekām. Raksturīgi, ka visās apskatītajās krimināllietās ārstniecības personas ir bijušas ar lielu pieredzi un paredzamās sekas bezdarbībai šķiet skaidri saskatāmas, līdz ar to, autora ieskatā, lietās izmeklēšanas gaitā būtu noskaidrojama un vērtējama izdegšanas sindroma esība, ar kuru, iespējams, varētu izskaidrot personas prettiesiskās rīcības cēloni.²²

Kriminālprocess Nr. 11354024614. Lieta iztiesāta Rīgas rajona tiesā vienā instancē, un spriedums stājies spēkā. Lieta izskatīta bez pierādījumu pārbaudes, un ārsts anesteziologs-reanimatologs J.M. atzīts par vainīgu pēc KL 138. panta otrās daļas.

Ārsts 2014. gada 3. augustā, sniedzot medicīnisko pakalpojumu, neizvērtēja elektrokardiogrammā notikušās izmaiņas, kas liecināja par miokarda infarktu, un nenosūtīja pacientu V.D. uz stacionāru, līdz ar to nenodrošināja savlaicīgu un pareizu ārstēšanu. Kā secināts spriedumā, tad "šī nolaidība viņa neuzmanības dēļ bija cēloniskā sakarā ar V.D. nāvi, kas iestājās 2014. gada 6. augustā". No sprieduma secināms, ka persona nepareizi noteikusi diagnozi un veiktajā elektrokardiogrammā nav saskatījusi akūta miokarda infarkta pazīmes. Secināms, ka cēloņsakarība konstatējama: ja ārsts rīkotos ar pienācīgu rūpību, veicot diagnostiku un atpazīstot infarkta pazīmes, kas bija nosakāmas pēc anamnēzes un elektrokardiogrammas, neatliekami stacionējot pacientu, pacienta nāve nebūtu iestājusies.

Situācija kļūst sarežģītāka, vērtējot cēloņsakarību, kad ārstniecības procesā iesaistītas secīgi vairākas personas un turpmākā rīcība ir atkarīga no sākotnēji veiktajām darbībām, konstatējot personas stāvokli, kā arī turpmākiem izmeklējumiem un precīzi uzstādītas diagnozes.

Kriminālprocesā Nr. 11094066909 ārstniecības persona atzīta par vainīgu nodarījuma izdarīšanā, par kuru paredzēta kriminālatbildība KL 138. panta otrajā daļā – ārstniecības personai pieļaujot noziedzīgu pašpaļāvību, nepienācīgi pildot savus pienākumus, kā rezultātā iestājās cietušā nāve. Krimināllieta attiecas uz gadījumu, kas risinājās Rīgas centrā 2009. gada martā ap pusnakti, kad 24 gadus vecs vīrietis S.Š. sabiedriskā vietā piekauts, guvis brūci galvā un ar NMPD transportu dažu minūšu laikā nogādāts slimnīcā.²³

No sprieduma redzams, ka cietušais sākotnēji bijis bezsamaņā, bet brīdī, kad NMPD brigāde nogādāja S.Š. slimnīcā, bijis pie samaņas. Konstatēts arī alkohola reibums. No sprieduma redzams, ka ekspertīzei radušās šaubas par pareizu pacienta stāvokļa sākotnējo novērtējumu slimnīcā, jo pēc NMPD ārstniecības personas konstatētās bezsamaņas neiroķirurgs M.S. slimnīcā norādījis 14 balles pēc Glazgova komas skalas, kas neliecina par nopietniem samaņas traucējumiem. Kādam vajadzēja būt vērtējumam, eksperts viennozīmīgi nevarēja pateikt, taču pieļāva, ka ballu skaits varēja būt zemāks. Cietušo pēc nogādāšanas slimnīcā plkst. 00.20 nekavējoties apskatīja dežurējošais ārsts sertificēts neiroķirurgs M.S., veikta brūces sašūšana un nozīmēta datortomogrāfija, un rezultāti bijuši gatavi jau plkst. 01.10, konstatējot akūtu pataloģiju galvas smadzenēs.

Secināms, ka līdz šim brīdim ārstniecības personas rīkojušās operatīvi un atbilstoši situācijai. Kā redzams no spriedumā citētā eksperta atzinuma, tad konkrētajā situācijā personas vecuma vai, pareizāk sakot, jaunības dēļ traumatiskais process norit straujāk, tāpēc ķirurģiskā operācija jāveic ātrāk, arī alkohola reibums varēja maskēt hematomas klīniskās izpausmes, un pacientam bija jāpievērš lielāka uzmanība. Cik steidzamai vajadzēja būt rīcībai, tiesā norāda eksperts A.O.: "Tieši ar to raksturīgas epidurālās hematomas, ka pēc sitiena pa deniņiem pacients uzreiz var ļoti strauji nomirt, operācija šādā situācijā ir vienīgais, ko var darīt. Ja diagnoze ir uzstādīta, tad teciņus visiem ir jākustas uz operāciju zāli, tad vairs nekādas filozofijas nav." Eksperts uzskata, ka lielāka iespēja ir pacientu glābt, izdarot operāciju, kas vairo izdzīvošanas iespējas, nekā bezpalīdzīgi vērot, kā pacients nomirst.

Savukārt cits eksperts E.P. norāda: ja konstatēta epidurāla hematoma, jāseko straujai ķirurģiskai darbībai. Kā redzams no sprieduma, tad šāda darbība nesekoja, un ārsts M.S. veica darbības, kuras bija mazāk nozīmīgas vai vispār nevajadzīgas, vai saprātīgi atliekamas. Gatavošanos operācijai apšauba eksperte V.V., analizējot neveiktās darbības un norādot, ka nekāda gatavošanās operācijai praktiski nenotika. Pacienta nāves iestāšanās laiks medicīnas dokumentos ticis labots, un pēc ekspertu secinātā, bija plkst. 06.20. Tātad piecas stundas netika veikta nepieciešamā operācija.

Šajā lietā iesaistīta arī ārste I.S., kas veica datortomogrāfiju, un, pēc apsūdzētā M.S. domām, saņemtā informācija nav bijusi skaidra. Latvijas radiologu asociācija, veicot šo apstākļu pārbaudi, konstatējusi, ka ieraksti medicīnas kartē ir saprotami, bet nepilnīgi, un to, vai jāveic steidzama operācija, ir kompetents izvērtēt tikai ķirurgs. Secināms, ka ārstes I.S. nepilnīgi veiktie ieraksti medicīnas dokumentos un saīsinājumi nav ietekmējuši apstākļus, lai neveiktu operāciju.

Tiesa secina, ka ārsta M.S nolaidība izpaudās profesionālo pienākumu nepienācīgā pildīšanā, kā rezultātā tie netika izpildīti savlaicīgi un godprātīgi, un tāpēc iestājās cietušā nāve, nesaņemot nepieciešamo medicīnisko palīdzību.

Pielietojot ekvivalences teoriju, saprotams, ka tiesa, noskaidrojot cēloņsakarību starp vairāku ārstniecības personu rīcību un kaitīgajām sekām, vērtējusi NMPD ārstniecības personu veiktās darbības, kas konstatējamas no ierakstiem dokumentos un liecībām par pacienta stāvokļa novērtējumu, ārstes I.S. veikto datortomogrāfisko izmeklējumu un konstatēto epidurālo hematomu, noskaidroja situāciju, kas prasīja nekavējošu operatīvu iejaukšanos, likvidējot hematomu, un nesaskatīja tajās cēloņsakarību ar sekām – pacienta nāvi. Atbilstoši konstatētajam pacienta stāvoklim ārstam M.S. bija jāveic neatliekama operācija, kas netika izdarīta.

Kā redzams no sprieduma, papildu komisijas ekspertu atzinumā nav varēts pateikt, cik liela bija iespēja glābt pacientu, ja operācija būtu uzsākta tūlīt. Tātad nav iespējams atbildēt uz jautājumu, vai 100 % vai vismaz ar lielu pārliecību pacients būtu izdzīvojis, taču, kā norādījuši eksperti, operācija šādos apstākļos bija jāveic nekavējoties pēc datortomogrāfijas rezultātu saņemšanas. Noziedzīga bezdarbība izpaudās, ārstniecības personai neveicot savus pienākumus, kas ir cēloņsakarībā ar pacienta nāvi. Ja M.S. savus pienākums būtu veicis operējot, persona ar lielāku ticamību būtu izdzīvojusi. No sprieduma konstatējams, ka tiesa pieturējusies pie riska samazināšanas teorijas, kas paredz cēloņsakarības pietiekamību situācijās, ja veiktās darbības tikai mazinātu seku iestāšanās risku.

Nākamajā lietā cēloņsakarība, kas izraisīja pacientes nāvi, aizsākās vienā, bet turpinājās citā ārstniecības iestādē.

Kriminālprocess Nr. 12390000512. Lieta iztiesāta Zemgales apgabaltiesā 2016. gadā. 2011. gada 19. augustā E.Č. tika stacionēta slimnīcā ķirurģijas nodaļā, un 22. augustā klīnisko un bioķīmisko analīžu rezultāti liecināja "par nopietnu iekaisuma procesu vēdera dobumā". Ķirurģe un ārstējošā ārste V.S. neizvērtēja analīžu rezultātus un to, ka bija jāveic ķirurģiska iejaukšanās, tāpēc paciente tika izrakstīta no slimnīcas 23. augustā. Tās pašas dienas vakarā ap pusnakti E.Č. tika stacionēta citā slimnīcā, kur viņai konstatēja difūzu peritonītu un "ārsti adekvāti izvēlējās turpmāko ķirurģisko taktiku, operācijas laikā noskaidrojot peritonīta cēloni – duodēna sieniņas perforācija". Medicīnas eksperts lietā atzinumā norādījis, ka, savlaicīgi uzstādot pareizu diagnozi un veicot operāciju, varēja glābt E.Č dzīvību, bet ārste V.S nolaidīgi pildīja savus profesionālos pienākumus, neveica savlaicīgu slimības diagnozi un ķirurģisku iejaukšanos, tāpēc šādas neuzmanības rezultātā 2011. gada 17. septembrī iestājās E.Č nāve. Šajā spriedumā galvenais jautājums ir bijis par soda mēru, līdz ar ko nav redzams, kā ir vērtētas ārstniecības personu veiktās darbības līdz nāves brīdim, taču nav arī norādes, ka konstatēta nolaidība vai bezdarbība ārstniecības personu rīcībā, veicot nepieciešamo operāciju.

Cēloņsakarība ir konstatēta, izvērtējot, kādai vajadzēja būt ārstniecības personas rīcībai, un, ja tā būtu veikta, tad lietā šādu seku nebūtu. Konstatējot cēloņsakarību, autora ieskatā, tiesa vadījusies no novēršanas teorijas, kas paredz, ka cēloņsakarība ir tad, ja kaitīgās sekas tiktu novērstas ar garantiju.

Līdz ar to cēloņsakarība nav pārtrūkusi arī tad, ja ārstniecības personas sākotnējā rīcība rezultējas citā laikā un citā vietā, iestājoties krimināla rakstura sekām, kuras ar tiesiskām darbībām nebija iespējams novērst.

Cēloņsakarība administratīvajā procesā izskatītajās lietās

Kā jau iepriekš minēts, Veselības inspekcijas lēmumu par personai radīto kaitējumu, t.sk. morālo kaitējumu, izmaksājot atlīdzību no ĀRF, var pārsūdzēt administratīvajā procesā tiesā. Atbilstoši Ministru kabineta noteikumu Nr. 1268 "Ārstniecības riska fonda darbības noteikumi" 9. punktam Veselības inspekcija kaitējumu smaguma pakāpi procentos nosaka, ņemot vērā desmit kritērijus. Izskatāmā jautājuma un spriedumu sakarā uzmanība pievēršama atsevišķiem kritērijiem, kas jāņem vērā, nosakot kaitējumu. 9.2. apakšpunktā: slimības paredzamā norises gaita, veicot atbilstošu ārstēšanu, un cēloņsakarība starp ārstniecības personas darbību vai bezdarbību un ārstniecības rezultātā radušos kaitējumu; 9.5. apakšpunktā: ārstniecības procesā radušies neparedzamie veselības traucējumi, kas ir vai nav saistāmi ar konkrētās saslimšanas ārstēšanu, ārstniecības personas darbību vai bezdarbību; 9.8. apakšpunktā: cik pilnīgi un pienācīgi ārstniecības persona veica savus pienākumus pacienta ārstēšanas laikā; 9.9. apakšpunktā: vai ārstniecības iestādei ir bijuši pieejami visi nepieciešamie resursi, lai novērstu kaitējuma rašanās cēloni.

Lietas arhīva Nr. A42-00086-20/3. Pieteikums ir par labvēlīgāka administratīvā akta izdošanu, ar kuru pieteicējam izmaksāta atlīdzība no ĀRF par viņas mirušā dēla dzīvībai nodarīto kaitējumu, kas radās, saņemot veselības aprūpes pakalpojumu – fibrobronhoskopiju SIA "Slimnīca". Kaitējuma kompensācija tika noteikta 5 % apmērā, kas pieteicēju neapmierināja. Lieta izskatīta Administratīvajā rajona tiesā Rīgā 2020. gada 6. martā. No sprieduma secināms, ka nav šaubu par to, ka personai bija nepieciešams veikt fibrobronhoskopiju, taču no personas informētā piekrišana šādai manipulācijai nebija saņemta, un nav neviena apstākļa, kas būtu par šķērsli, lai to saņemtu no paša pacienta vai viņa piederīgā, kas pirms manipulācijas atradās slimnīcā.

Kā tas pamatoti norādīts Senāta spriedumā SKA-790/2020, tad "ārstam, kas pieņem lēmumu par konkrētu ārstniecības metodi, kā kompetentai ārstniecības personai ir jābūt atbildīgam par to, lai pacientam tiktu sniegta informācija, kas nodrošina informētas piekrišanas saņemšanu. Pat ja pacients vēlas saņemt konkrētu ārstniecību un pats ierodas pie ārsta ar vēlmi veikt operāciju, tas neatbrīvo ārstu no pienākuma veikt indikāciju un pretindikāciju esības pārbaudi, ja nepieciešams – psiholoģisko faktoru apsvēršanu, un saņemt informētu pacienta piekrišanu".²⁴

Kā norādīts tiesību doktrīnā, pat tad, ja pacients ir piekritis ārstniecībai, nebūdams informēts par riskiem, gadījumos, ja riski ir iestājušies, būtu pamats vērtēt pacienta tiesības uz atlīdzību par viņa dzīvībai vai veselībai nodarīto kaitējumu.²⁵ Domājams, ka ikvienā situācijā, it sevišķi, kad manipulācija beigusies ar pacienta nāvi, informētās piekrišanas aspekts lietā vērtējams atbilstoši Pacientu tiesību likuma normām un nekādā gadījumā nav saistāms vienīgi ar komunikācijas jautājumu, jo ir iestājušās tiesiskas sekas.

Kā redzams no sprieduma, tad pacients atradās slimnīcā trīs dienas, nepieciešamība veikt fibrobronhoskopiju bija konstatēta un manipulācija savlaicīgi gatavota, pacients atradās pie pilnas apziņas, taču nesaprotamu apstākļu dēļ manipulācija notika palātā, pretēji vadlīnijās paredzētajam, ka tai jānotiek endoskopijas kabinetā, intensīvās terapijas/reanimācijas nodaļā vai operāciju zālē. Ja slimnīcā nebūtu pietiekama aprīkojuma, tad, domājams, šādu manipulāciju nedrīkstētu veikt.

Spriedumā norādīts, ka reanimācijas iespēja tika nodrošināta. Ar kādiem līdzekļiem tā tika nodrošināta un kas tika izmantots, lai atjaunotu sirdsdarbību, kas apstājās pēc veiktās manipulācijas, no sprieduma nav saprotams. Kā redzams no sprieduma 11.3. punkta, tad "eksperti nevar precīzi izteikties par to, vai šī komplikācija – sirdsdarbības apstāšanās – bija saistīta ar veikto fibrobronhoskopijas procedūru. Ievērojot, ka sirdsdarbības apstāšanās notika pēc procedūras pabeigšanas un tā tika sekmīgi atjaunota, maz ticams, ka procedūra tieši saistīta ar sirdsdarbības apstāšanos".

Tālāk norādīts, ka nekas neliecina par to, ka pacienta veselības stāvokļa pasliktināšanās būtu radusies ārstniecības personu kļūdainas rīcības rezultātā, bet gan "ir saistāma ar bronhoskopijas komplikācijas (sirds aritmijas) iestāšanos". Tātad secināts, ka pacienta sirds apstāšanās ir bijusi veiktās manipulācijas komplikācija vai, citiem vārdiem sakot, sarežģījums ir tiešā veidā saistīts ar veikto manipulāciju. Savukārt sprieduma 13. punktā secināts pretējais, ka nav konstatējama cēloņsakarība starp ārstniecības personas darbībām ārstniecības procesā (bronhoskopijas indicēšanu un veikšanu) un pacienta komplikācijām un iestājušos nāvi.

Izmantojot ekvivalences teoriju, nav šaubu, ka arī tad, ja manipulācija veikta nevainojami, tomēr iestājusies pacienta nāve, nezūd cēloņsakarība. No sprieduma 11.1. punkta redzams, ka par personu pirms manipulācijas saņemts arī elektrokardiogrāfiskais slēdziens, taču no tā nav saprotams, vai ir konstatējama tāda personas sirdsdarbība, kas pieļauj vai tieši nepieļauj veikt fibrobronhoskopiju. No sprieduma nav redzams, ka persona būtu iepriekš sūdzējusies par sirdsdarbības problēmām vai ārstējusies tieši sirdsdarbības traucējumu sakarā. Tāpat atsaucē spriedumā uz mirstības risku no viena līdz četriem gadījumiem uz 10 000 pacientu un no norādes uz komplikāciju paaugstinātiem riskiem nav redzams, ka tieši sirdsdarbības traucējumi ir viens no komplikāciju riskiem. Kā redzams no tiesas sprieduma, tad pieteikums noraidīts un paliek spēkā par nodarīto kaitējumu izmaksātā kompensācija 5 % apmērā jeb 7114,50 eiro, jo palātā nebija nodrošināta pacienta monitorēšana.

Apskatot tiesiskos risinājumus gadījumos, kad pat eksperti nevar noteikt cēloņsakarības esību vai neesību, uzmanība pievēršama Senāta Administratīvo lietu departamenta spriedumam lietā SKA-431/2020, uz ko žurnālā "Jurista Vārds" savā rakstā norāda arī L. Vigupe.²⁶ Lieta ir nozīmīga cēloņsakarības esības izvērtējuma aspektā, kad nav pilnīgas noteiktības cēloņsakarības esībā starp rīcību un kaitīgajām sekām. Spriedumā, analizējot kardioloģiskas saslimšanas gadījumu, tiesa secina: "Ja pat pēc visu pierādījumu iegūšanas nav iespējams skaidri secināt, ka iespēja, ka cēloņsakarība pastāv, ir lielāka nekā iespēja, ka tā nepastāv (tā ir iespējama tikpat lielā mērā kā iespēja, ka cēloņsakarības nav), secinājums par cēloņsakarību izdarāms par labu cilvēkam." Tiesa pamatoti norāda, ka kaitējuma noteikšanai nav izmantojams Civillikuma 1635. panta regulējums.²⁷ Turklāt tiesa norāda uz nepareizu cēloņsakarības konstatēšanu lietā, izmantojot pierādīšanas standartu "ārpus saprātīgām šaubām": Senāts ir atzinis, ka šāda veida lietās nozīmīgs ir jautājums par to, kāds pierādīšanas standarts tiek izmantots cēloņsakarības konstatēšanai. Izpētot tiesību normu izstrādes materiālus, spriedumā secināts, ka lietās par pacienta tiesībām uz atlīdzību no ĀRF cēloņsakarības konstatēšanai ir izmantojama Zviedrijas pieredze, kur cēloņsakarība tiek konstatēta, ja pastāv iespējamības pārsvars, ka konkrētā ārstniecības personas darbība radījusi kaitējumu. Tas nozīmē, ka tiesai nav jāizslēdz visas saprātīgās šaubas par cēloņsakarības esību, bet tikai jākonstatē, ka iespēja, ka cēloņsakarība pastāv, ir lielāka nekā iespēja, ka tā nepastāv.²⁸

Secinājums par cēloņsakarības esību kriminālprocesā līdzīgā situācijā, kad tā ir 50/50, iznākums, visticamāk, būtu par labu apsūdzētam ārstam, jo personas vainīgums ir jāpierāda ārpus saprātīgām šaubām un tiesai cēloņsakarības noskaidrošanai jāvērtē eksperta atzinums. Kā pamatoti uzsvērts tiesvedībā, tad veselības aprūpē kā jebkurā citā darbības jomā pastāv sava specifika, savas likumsakarības, kuru izpratnei nepieciešamas zināšanas šajā jomā.²⁹ Ja no ekspertu atzinuma nav rodama skaidrība, ir vai nav cēloņsakarība, tad "nevainīguma prezumpcijas pamatprincips noteic, ka visas saprātīgās šaubas par vainu, kuras nav iespējams novērst, jāvērtē par labu personai, kurai ir tiesības uz aizstāvību. Šis nevainīguma prezumpcijas elements tiesai jāpiemēro tikai pēc visu pierādījumu novērtēšanas. Tas nav piemērojams attiecībā uz atsevišķiem pierādījumiem. Jebkuru izmeklēšanas darbību rezultātā iegūto ziņu, tostarp arī eksperta atzinuma, ticamība pārbaudāma saskaņā ar Kriminālprocesa likuma 128. panta otrās daļas prasībām – to kopumā un savstarpējā sakarībā ar citiem lietā iegūtajiem pierādījumiem."³⁰

Lietā SKA-790/2020 tiek skatīts jautājums par labvēlīgāka administratīvā akta izdošanu sakarā ar veselībai nodarīto kaitējumu. Pacientei pēc ķirurga ieteikuma tika izdarīta kuņģi reducējoša operācija. Pēc operācijas sākās komplikācijas.

Neskatoties uz to, ka paciente pati izteica vēlēšanos veikt kuņģa samazināšanas operāciju, ārsts nebija veicis visas nepieciešamās pārbaudes, lai noskaidrotu aptaukošanās iemeslus un pretindikācijas operācijai, kā arī apšaubāmi, vai bija nepieciešamība šādu operāciju vispār veikt. Saprotams, ka ķirurģiskās operācijās tiek veiktas dažādas manipulācijas, turklāt šo darbību rezultātā var rasties blaknes arī tad, ja operācija veikta perfekti. Kā uzsvērts spriedumā, "neizbēgamas sekas, ko rada pamatoti izvēlēta ārstniecība, kā arī no ārsta rīcības neatkarīgas blaknes un komplikācijas nav pamata atzīt par kaitējumu, kas jāatlīdzina". Blaknes var būt atkarīgas arī no pacienta organisma individuālām īpatnībām, ar ko jārēķinās ārstam un ārsta informētam pacientam. Pretindikācijas, komplikācijas un sarežģījumi ir ietverti arī metodes aprakstā.³¹ Šajā lietā dažas no metodē iespējamajām blaknēm īstenojās. Tiesa secina, ka, nosakot kaitējumu, "ņemta vērā slimības paredzamā norises gaita, veicot atbilstošu ārstēšanu, un cēloņsakarība starp ārstniecības personas darbību vai bezdarbību un ārstniecības rezultātā radušos kaitējumu, proti, operācija pieteicējai rekomendēta kā vienīgā iespējamā metode, neprecizējot patoloģiskās aptaukošanās iemeslus".

Šādos apstākļos tiesas secina: "Tādējādi, ja tiesa nonāk pie secinājuma, ka konkrētajos apstākļos, ievērojot gan medicīniskās indikācijas un pretindikācijas, gan pacientes informētas piekrišanas esību šai ārstniecības metodei, operācija nebūtu veikta, tas varētu būt pamats ārsta neprofesionālai rīcībai pierēķināt arī tās operācijas sekas, kuras bija iespējamas un sagaidāmas arī pienācīgi veiktas operācijas gadījumā, tomēr nebūtu iestājušās, ja operācija vispār nebūtu veikta."

Nobeigumā autors pievērsīsies krimināllietai, kas nav tieši saistīta ar ārstniecības personas atbildību, bet ar uzņēmuma vadītājas neveiktu darbību, nenozīmējot medicīnisko pārbaudi, un darbinieka nāvi.

Lieta SKK-3/2019 ir saistīta ar KL 146. panta "Darba aizsardzības noteikumu pārkāpšana" otrajā daļā paredzēto nodarījumu, ja tas izraisījis cilvēka nāvi. Personu atzīta par vainīgu, jo nebija nosūtījusi darbinieku uz Ministra kabineta noteikumos paredzēto veselības pārbaudi, kuras laikā tiek veikta kardiogramma. Darbinieks darba vietā nomira ar akūtu miokarda infarktu. Nodarījuma subjekts ir persona, kura ir atbildīga par darba aizsardzības vai tehnisko drošības pasākumu reglamentējošo normatīvo aktu prasību ievērošanu. Uz aizstāvības iebildumu, ka nenosūtīšana uz medicīnisko pārbaudi tiešā veidā nevar nodarīt kaitējumu personai un izraisīt nāvi, kasācijas procesā tiesa pievienojās apelācijas tiesas secinājumam, ka "[pers. A] apzināti pieļāvusi bezdarbību, nenosūtot [pers. B] uz ārpuskārtas (papildu) veselības pārbaudi, kas nav ļāvis [pers. B] identificēt veselības traucējumus, kā rezultātā viņš turpināja veikt darbu attiecīgos veselībai kaitīgos darba vides ap­stākļos, kas noveda pie attiecīgajām sekām". Tiesa, sprieduma 14. punktā atsaucoties uz tiesību doktrīnu, norāda, ka šī bezdarbība bija galvenais noteicošais faktors, kas neizbēgami radīja kaitīgās sekas. Tiesa piekrīt apelācijas instances lēmumam, ka [pers. A] apzināti pieļāvusi bezdarbību, nenosūtot [pers. B] uz ārpuskārtas (papildu) veselības pārbaudi, kas nav ļāvis [pers. B] identificēt veselības traucējumus, kā rezultātā viņš turpināja veikt darbu attiecīgos veselībai kaitīgos darba vides apstākļos, kas noveda pie attiecīgajām sekām. Veselības pārbaudes, ko veic arodslimību ārsts, ir periodiskas ar viena līdz trīs gadu intervālu atkarībā no darba apstākļiem, līdz ar to nevar teikt, ka personai būtu liegta iespēja identificēt veselības traucējumus vispār, turklāt nav skaidrs, vai persona ir sūdzējusies par sirdsdarbības traucējumiem iepriekš arodslimību ārstam vai ģimenes ārstam. Kā norādīts spriedumā, "apelācijas instances tiesa ir izvērtējusi gan tiesu medicīniskās ekspertīzes, gan papildu tiesu medicīniskās ekspertīzes atzinumos secināto, ka [pers. B] nāve iestājusies akūtas³² sirds-asinsvadu nepietiekamības koronārās sirds saslimšanas rezultātā, ka koronārā sirds slimība attīstījās pakāpeniski, ilgstošā laika periodā (vairākus gadus) hronisku sirds un sirds vainagartēriju izmaiņu rezultātā. Koronārās sirds slimības paasināšanos (šajā gadījumā – akūta miokarda infarkta attīstību) varēja ietekmēt dažādi faktori, tostarp atrašanās slēgtā telpā paaugstinātā temperatūrā."

Ministru kabineta noteikumos minētās kontrindikācijas iedalās absolūtās un izvērtējamās.³³ Koronārā sirds slimība un sirds un asinsvadu slimības, kā arī citas slimības un atkarības ir attiecinātas uz izvērtējamām kontrindikācijām un tāpēc konkrēti apstākļi ārstam izvērtējami un neizslēdz iespēju turpināt atļaut strādāt ar hronisku sirds slimību. Autora ieskatā, secināt, ka sekas iestājušās tāpēc, ka persona netika nosūtīta uz medicīnisko pārbaudi, atsaucoties uz galvenā noteicošā faktora teoriju, nav pamata, ņemot vērā minētos apstākļus, kā arī šī teorija uzskata, ka "darbību vai bezdarbību par seku cēloni ir pamats atzīt tikai tad, ja iestājušās sekas ir bijušas neizbēgamas – noteiktā laikā un apstākļos nenovēršami izraisījusi noteikta darbība vai bezdarbības akts".³⁴ Tiesa nepiemēro citas cēloņsakarības teorijas, vien norāda, ka "tiesai nav jāmodelē iespējamās situācijas, proti, kas būtu vai nebūtu konstatēts, [pers. B] veicot elektrokardiogrammu, bet gan jākonstatē, vai [pers. A] ir vai nav pieļāvusi bezdarbību, nenosūtot [pers. B] uz ārpuskārtas (papildu) obligāto veselības pārbaudi, mainoties darba vides kaitīgiem faktoriem, kas kā obligātu izmeklējumu noteica elektrokardiogrammas veikšanu, kas [pers. B] iepriekš netika veikta. Turklāt jauna obligāti veicama medicīniskā izmeklējuma iekļaušana kādā normatīvajā aktā ir zinātniski pamatota. Līdz ar to tiesai nav jāapspriež jautājums par to, vai šā izmeklējuma rezultātā tiktu vai netiktu konstatēta kāda saslimšana".

Autora ieskatā, šajā situācijā cēloņsakarības pārbaudei izmantojama seku novēršanas teorija "hipotētiskā vai quazi kauzalitāte bezdarbībā atzīstama tad, ja nepieciešamā (taču neveiktā) darbība konkrētās sekas, kas iestājušās, būtu novērsusi ar noteiktību (garantiju) robežojošu varbūtību, t.i., izslēdzot jebkādas saprātīgas šaubas".³⁵ Tādā gadījumā persona tiktu attaisnota, nekonstatējot cēloņsakarību. Savukārt, piemērojot riska samazināšanas teoriju, kas uzskata par pietiekamu cēloņsakarībai to, ka tiek samazināts seku iestāšanās risks, konstatējot cēloņsakarību, persona tiktu atzīta par vainīgu.

Autora ieskatā, būtu grozāms normas regulējums, nošķirot tiešā darbu vadītāja rīcību, kas izraisa kaitējumu nodarbinātās personas veselībai vai dzīvībai, no uzņēmuma vai organizācijas vadītāja rīcības, kas rada būtisku apdraudējumu nodarbinātās personas interesēm.

No apskatītajiem spriedumiem secināms, ka cēloņsakarības jautājumi padziļināti jāpēta gan tiesību teorijā, gan praksē. Prognozējams, ka iesniegumu skaits par personas veselībai nodarīto kaitējumu pieaugs un to izvērtēšanā cēloņsakarība būs viens no centrālajiem jautājumiem.

Kopsavilkums

1. Ārstniecības lietās kriminālprocesā nodarījumos ar materiālu sastāvu vispiemērotākā cēloņsakarības konstatācijai ir ekvivalences teorija, kas dod iespēju noskaidrot visu iesaistīto personu rīcības sekas.

2. Ārstniecības personai jārēķinās ar to, ka prettiesiski veiktu manipulāciju gadījumā pieskaitāms arī tāds blakņu nodarīts kaitējums, kuras iespējamas tiesiski veiktām darbībām.

3. Ārstniecības lietās administratīvajā procesā pierādīšanas standarts cēloņsakarības konstatācijai ir "iespējamības pārsvars" un situācijā, kad cēloņsakarības iespējamība ir tieši tikpat daudz cik tās neiespējamība, vērtējums ir par labu cilvēkam, nevis iestādei.

4. Krimināllietās par personu nenosūtīšanu un obligāto veselības pārbaudi cēloņsakarība pārbaudāma, piemērojot novēršanas teoriju un noskaidrojot, vai kaitīgās sekas būtu novērstas ar noteiktību.